|
Sveriges Kristna Råd har tagit del av betänkandet av Xenotransplantationskommittén och samrått med övriga kyrkliga organ som fått erbjudande att inlämna yttrande. Dessa är Sveriges Frikyrkosamråd, Svenska kyrkans församlingsförbund, Katolska Biskopsämbetet, Svenska kyrkans kyrkostyrelse och Ärkebiskopen. (Sveriges kristna ungdsomsråd som finns på socialdepartementets lista över remissinstanser finns inte längre utom som ett nätverk av kristna ungdomsorganisationer och fungerar som sådant inom ramen för Sveriges Kristna Råd.) De som deltagit i samrådet har inlämnat egna yttranden som i sak och delvis till innehåll är överensstämmande med detta yttrande. Sveriges Frikyrkosamråd avger inget eget remisssvar utan instämmer i det som här presenteras från Sveriges Kristna Råd. Ett skäl till detta är att Sveriges Frikyrkosamråd till dels är integrerat med Sveriges Kristna Råd. Sveriges Kristna Råd består av 25 medlemskyrkor och 3 kyrkor som är observatörer. Dessa 28 kyrkor företräder praktiskt taget alla kristna kyrkor och samfund i Sverige. De 9 medlemssamfunden i Sveriges Frikyrosamråd är alla antingen medlemmar eller observatörer i Sveriges Kristna Råd. Sammanfattning
och förslag Inledande
synpunkter Trots att transplantationslagen (1995:831) fick ett innehåll som skulle medverka till att tillgången till organ skulle öka, råder det brist på organ. Dels har ett minskat antal olyckor och förbättrad intensivvård lett till att färre människor avlider under sådana omständigheter att de blir aktuella som organdonatorer, dels har antalet människor som är i behov av organtransplantation ökat. Det är därför enligt kyrkorna angeläget att den medicinska forskningen inriktar sig på att finna alternativ till transplantation av humana organ. Inte minst upptäckten av stamceller bör därvid uppmärksammas. Möjligheten att framställa artificiella organ bör också undersökas. Tanken på xenotransplantationer har uppmärksammats i den kyrkliga debatten som ett tänkbart alternativ. Det är därför lovvärt att xenotransplantationskommittén nu avgivit sitt betänkande, vilket till stora delar överensstämmer med kyrkornas uppfattning men där kyrkorna samtidigt anser det vara nödvändigt med vissa klarlägganden, preciseringar och förtydliganden, inte minst utifrån etiska aspekter. En förtjänst hos kommittén är att den tydligt uppmärksammar de risker som kan tänkas bli aktuella i samband med xenotransplantationer och klart redovisar dem. Allmänna
synpunkter Tidigt inriktade man sig på möjligheten att föra över organ etc. från gris till människa och såg då vissa praktiska problem, dels beträffande immunförsvaret, dels när det gällde tillpassningen av blodkärlen. Dessa problem skulle emellertid kunna övervinnas, bland annat genom genmodifiering. Så småningom skulle man emellertid upptäcka ett annat problem som något dämpade optimismen och som ännu inte fått sin lösning, nämligen endogena retrovirus. Så länge man inte lärt sig hantera de risker som är förknippade med endogena retrovirus torde det inte vara möjligt att införa xenotransplantationer som behandlingsmetod. Det problem som kommittén diskuterar är hur riskerna skall bedömas och hur stora - eller små - risker som skall tillåtas för att forskning och försök på människa skall kunna tillåtas. När det gäller riskerna kan konstateras att vi här har att göra med en ny typ av risker. Den person som utsätts för försök eller behandling löper, liksom vid all annan liknande forskning och behandling, vissa risker. Här kan det emellertid även bli fråga om risker för tredje man - medverkande personal liksom även anhöriga. I värsta fall kan det handla om epidemier som bryter ut årtionden efter det att ingreppet gjorts. Kommittén diskuterar ingående dessa risker men finner dem inte så stora att det är motiverat med ett förbud mot kliniska försök. Sådana försök bör emellertid vara välkontrollerade och endast tillåtas efter noggrann prövning. Givetvis bör försökspersonen ha lämnat sitt medgivande. Det finns emellertid ett problem när det gäller sådant samtycke; samtidigt som kommittén ser en risk i att t.ex. närstående kan utsättas för smitta, skall dessa visserligen informeras men inte ha vetorätt. En sådan vetorätt skulle förvisso te sig anmärkningsvärd eller stötande, men vi vill likväl peka på det problem som består i att människor kan tvingas acceptera att de medvetet utsätts för smittrisker. Vidare menar kommittén att i de fall en försöksperson har smittats, skall, om denne inte frivilligt söker vård, tvångsåtgärder kunna tillämpas. Däremot menar kommittén att det inte är aktuellt att föreslå tvångsåtgärder för t.ex. anhörig som har smittats eftersom det anses ligga i dennes eget intresse att själv söka vård. Vi anser att dessa frågor inte är tillräckligt bearbetade i betänkandet och föreslår därför en fortsatt och fördjupad diskussion kring dessa frågor. Vissa av de tänkbara riskerna är av den art att de kan orsaka miljöproblem. Det är därför inte tillräckligt med forskningsetiska kommittéer när det gäller att överblicka och hantera dessa risker. En av regeringen tillsatt nämnd, med uppgift att handha granskning och tillståndsgivning, bör därför inrättas. Frågan om vem som i framtiden skall få tillgång till allo- respektive xenoorgan måste ytterligare diskuteras. Dels kan det finnas medicinska eller biologiska skäl som kan ligga till grund för bedömningen, dels psykologiska. Men även rättviseperspektivet måste beaktas. Kommittén för på s. 383 f. ett resonemang utifrån rättviseaspekten. Detta resonemang är både otydligt och otillfredsställande, och det saknas försök att sätta in rättviseaspekten i ett sammanhang som omfattar sjukvården som helhet. Kommittén har diskuterat vilka djur som bör kunna komma ifråga som ursprungsdjur och därvid gjort ett medvetet val. Den har uteslutit primater som ursprungsdjur, och det av två skäl. Dels ter det sig etiskt stötande att föda upp djur som står människan så nära som apor, och låta dessa bli organbankar, dels är dessa djur så lika människan att smittrisken är mycket stor. I stället ser kommittén grisen som det djur som är bäst lämpat att vara ursprungsdjur, alltså organgivare. Detta resonemang finner vi riktigt. Men det finns ett problem: kommittén tänker sig att primater skall kunna användas som försöksdjur och få ta emot transplantat från gris. I vanliga fall avlivas försöksdjuren när försöket väl har gjorts. I de här avsedda försöken måste försöksdjuren hållas vid liv även efter ingreppet för att man skall kunna studera förloppet. Det är då viktigt att de även därvid skonas från lidande. Ytterligare ett problem finns beträffande djurförsök och i synnerhet försök på apor. Det faktum att försök med xenotransplantationer på apor kan lyckas, innebär inte att metoden utan risk kan användas på människa. Vid tolkningen av sådana försök bör därför stor försiktighet tillämpas. Även om kommittén uppmärksammat en rad relevanta faktorer när det gäller synen på xenotransplantationer finner vi att en aspekt inte uppmärksammats: den religiösa. Också denna aspekt bör uppmärksammas och diskuteras, i synnerhet som Sverige inte endast är mångkulturellt utan även rymmer företrädare för många religioner. Frågan om olika religioners inställning till xenotransplantationer liksom även vilken vikt den medicinska sakkunskapen skall tillmäta detta bör utredas.
Kunskapskravet låter sig väl förenas med den människosyn vi härleder från kristen tro och tradition. Människan har som sin särskilda uppgift att bedriva kultur och utveckla ny kunskap. Liksom det kan finnas etiska problem i samband med kunskapssökandet är det ur kristen synvinkel oetiskt att avstå från att söka kunskap och ta fram tekniker som kan förbättra människors villkor och komma tillrätta med sjukdomar. Samtidigt som det hör till människans uppdrag i skapelsen att söka ny kunskap kan det finnas gränser för tillvägagångssättet. Kyrkornas hållning är att forskningen i princip bör vara fri och att tänkandet på alla områden skall vara fritt. Allt sanningssökande ses som gott och bör inte omgärdas av gränser. När det gäller sätt och metoder att nå fram till denna kunskap kan det emellertid vara nödvändigt med gränser. En sådan gräns består i att människans värde och värdighet under inga omständigheter får kränkas. Det kan nämligen också finnas kunskap som kan få förödande konsekvenser. Därför måste den etiska reflektionen vara integrerad i såväl det vetenskapliga arbetet som i den tekniska utvecklingen. Sökandet efter ny kunskap måste förenas med en etisk medvetenhet; det finns vägar till kunskap som kan strida mot människovärdesprincipen, och sådana vägar måste avvisas. Därför kan heller inte ett utilitaristiskt synsätt, enligt vilket enskilda människor offras för majoritetens bästa, accepteras i sökandet efter ny kunskap. För inhämtandet av kunskap och utveckling av metoder avseende xenotransplantationer fordras kliniska försök. I dessa aktualiseras kravet på integritet och respekt för människans värde och värdighet. Samtidigt som det krävs utförlig information till och samtycke av försökspersonen, måste forskningen bedrivas under kontrollerade former och med insyn av allmänheten genom speciella organ. Kommittén synes enligt vår mening väl ha uppmärksammat den etiska skiljelinjen mellan grundforskning inklusive djurförsök och den forskning som innefattar kliniska försök på människan. Att denna skiljelinje hålls tydlig är viktigt ur människovärdessynpunkt. Kliniska försök med xenotransplantationer, i syfte att utveckla terapeutiska metoder för transplantation med organ från djur, finner vi i princip angelägna. Vi anser dock att sådana försök inte får göras på människor förrän säkerheten är lika stor som med mänskliga organ. Därför behövs ytterligare kunskap, i syfte att öka säkerheten, innan kliniska försök görs på människa När en typ av forskning prioriteras, händer det lätt att annan forskning, som har ett liknande syfte, kommer att missgynnas. Det är därför angeläget att betona, att klinisk forskning om xenotransplantationer inte får innebära att annan komplementär forskning avstannar eller får sämre villkor. Vi vill särskilt peka på de möjligheter som kunskap om stamceller kan tänkas öppna. Framför allt bör undersökas om det genom stamceller går att utveckla organ för transplantation. Forskning med embryonala organ finner vi emellertid ytterst kontroversiell, medan vi ser positivt på forskning med multipotenta celler. Vidare bör forskning i syfte att utveckla artificiella organ stödjas och uppmuntras. Försiktighetsprincipen är den etiska princip som jämte kunskapskravet har blivit kommitténs ledstjärna. Om principen att göra gott kan förenas med kunskapskravet kan principen att icke skada förenas med försiktighetsprincipen. Filosofen Hans Jonas har formulerat en princip för det mänskliga handlandet, ett kategoriskt imperativ, som vill betona människans ansvar och där försiktigheten är ett bärande moment: Du skall handla så, att verkningarna av din handling inte ödelägger den framtida möjligheten för äkta mänskligt liv på jorden. Det är en ny typ av risker som hör samman med överförandet av djurorgan till människor. Man vet att endogena retrovirus hos gris finns som ett orosmoln och som en risk som inte får negligeras. Kunskapen om vilken typ av risker som kan tänkas är än så länge otillräcklig men man kan tänka sig scenarier där globala risker som smitta analog med HIV kan finnas, eller risker där de negativa verkningarna visar sig först efter lång tid, kanske årtionden. Därför är det nödvändigt att få kunskap om de faktiska riskerna innan försök på människa görs. Klart är att det finns risker som inte är acceptabla. Den risk som Hans Jonas pekar på, att äkta mänskligt liv på jorden ödeläggs, är en sådan icke acceptabel risk. Kommittén synes också klar över att det finns gränser för vilka risker som kan accepteras och laborerar med begreppet minimal risk. Detta begrepp innebär dock inte ökad klarhet. Vad menas med en minimal risk? Är risken för smitta en gång på femhundratusen en minimal risk? Eller en gång på fem miljoner? Det kan tyckas som om en risk för smitta som motsvarar en på fem miljoner är en försumbar risk. Men om denna risk i sin tur är förknippad med risken för en epidemi liknande den med HIV kan det ifrågasättas om det handlar om en minimal risk. En minimal risk måste därför, som vi ser det, dels innebära att det går att förutse vilken typ av smitta som kan bli aktuell, dels att denna risk blir hanterbar, dvs. att det finns tillräckliga metoder för att, om risken aktualiseras, bota smittan och stoppa smittspridningen. Vaccin före transplantationsingreppet har nämnts som en möjlighet för att komma tillrätta med vissa av de tänkbara riskerna. Ytterligare forskning i syfta att minimera såväl kunskapsluckor som risker erfordras innan kliniska försök kan göras. Vilka risker som kan benämnas minimala går knappast att ange förrän ytterligare kunskap om risker och riskminimering har inhämtats. De stora kunskapsluckor som finns, och som kommittén också redovisar, gör en säker riskbedömning omöjlig och därför bör försiktighetsprincipen vara den ledande och överordnade principen En viktig fråga är om det går att föra i bevis att forskning om och behandling med xenotransplantationer inte kommer att vålla skador. Samtidigt är det ett faktum att all utveckling är förenad med risker. Frågan blir därför hur man på ett etiskt medvetet sätt skall kunna avväga vilka risker som är försvarliga och vilka som inte är det. Försvarliga risker är enligt vår mening sådana risker som drabbar en person som har gett informerat samtycke till försök eller behandling, och där säkerheten är lika stor som vid allogena transplantationer. När det gäller att utsätta tredje man för risker är blir det mera tveksamt, och en nödvändig förutsättning blir då att de eventuella riskerna blir hanterbara. Det finns hos kommittén en otydlighet när den dels talar om en minimal risknivå och dels pekar på det faktum att det finns stora kunskapsluckor. Att klargöra vad som menas med minimal risk är knappast möjligt förrän ytterligare kunskap har inhämtats. Därför måste ytterliga kunskap vinnas och tekniker utvecklas i syfte att klart definiera de eventuella riskerna samt göra dessa risker hanterbara. Det ter sig ganska naturligt att svårt sjuka människor, som väntar på organ, är mer benägna än friska människor att acceptera xenotransplantationer. Det är emellertid ut etisk synvinkel angeläget att försök inte får utföras på döende personer, och det av två skäl. Dels kan sådana försök innebära kränkning av den döendes integritet, dels blir den kunskap som vinns ofullständig, eftersom allmäntillståndet hos en döende person kan påverka resultatet negativt. Relationen
människa-djur Kyrkorna har i tidigare remissvar betonat att det bör finnas förbud mot framställning av transgena djur för livsmedelsproduktion. Däremot är det enligt kyrkorna förenligt med kristen skapelsesyn att framställa transgena djur för forskning och framtagning av läkemedel etc. Enligt kristen skapelsesyn råder människan över djuren, dock inte oinskränkt utan med ansvar inför Skaparen. Detta får till följd, att sådana förändringar som görs i djuren, t.ex. genom genmodifikation, måste kunna motiveras. Vidare får ingreppen inte innebära att djuren lider eller på annat sätt far illa. Kommittén ansluter sig till gällande djurskyddslagstiftning. Vi konstaterar också, att när det gäller synen på djurens välbefinnande kommer kommittén nära de ideal som kyrkorna i olika sammanhang gett uttryck för. Frågan är emellertid om ett av de krav kommittén uppställer helt kan förverkligas, nämligen att det till ett gott djurliv hör att djuren skall ha en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende. Till grisars naturliga beteende hör att också kunna vistas fritt ute, kunna böka i jorden etc. Det förefaller osannolikt att ett sådant beteende kan förenas med de krav som måste ställas på framställning och uppfödning av grisar som ursprungsdjur. Snarare kommer det att röra sig om uppfödning i laboratorieliknande former. Därför måste uppfödningen ske under sådana former att djuren så långt det är möjligt kan ge uttryck för sitt naturliga beteende. Begreppet ett gott djurliv är ett relativt begrepp, varför det är viktigt att djuren i största möjliga utsträckning får leva ett gott liv där de skonas från lidande och att de har en god hälsa. Autonomiprincipen innebär att en enskild person själv måste avgöra om hon eller han skall utsättas för försök, liksom även att personen när som helst skall ha rätt att avbryta försöket. Kommittén är tydlig i sitt ställningstagande. Autonomiprincipen innebär emellertid inte att en person skall ha rätt till en viss vård. Vi finner att kommittén väl tillgodosett de krav som hör samman med autonomiprincipen. När det gäller icke beslutskompetenta personer sägs att dessa skall delta i kliniska försök endast om det föreligger synnerliga skäl med hänsyn till deras behov, att försöken inte får ske mot deras vilja och att samtycke skall lämnas av dem som har rätt att företräda den underårige eller den psykiskt störde i personliga angelägenheter. Vi finner detta tillfredsställande. Ytterligare
kunskap nödvändig Förslag Detta yttrande har som nämnts ovan beretts i samråd med andra kristna organ i Sverige och docent Gert Nilsson vid Svenska kyrkans forskningssekretariat har varit sekreterare. Lennart Molin, kärnområdesansvarig för socialetik och ekumenisk diakoni, har ansvarat för beredningen inom Sveriges Kristna Råd och föredragning i dess styrelse som fattat beslut om yttrandet denna dag. Den ortodoxa kyrkofamiljen inom Sveriges Kristna Råd har inte medverkat i behandlingen av detta remissvar och deltar därmed ej heller i beslutet. Motivet för detta är att frågorna om xenotransplantation inte tillräckligt har bearbetats inom dessa kyrkor. Uppsala 2000-06-06 Biskop
William Kenney
Thord-Ove
Thordson Tord
Ström |